Influenza oltások

Az influenza ellenes vakcinák elölt influenzavírusokat tartalmaznak. Évenként kerülnek összeállításra, hogy követni tudják a vírus változékonyságát azáltal, hogy az oltásban lévő antigének a lehető legpontosabban megfeleljenek az éppen eluralkodó vírustípusnak. A WHO többnyire már tavasszal kiadja az aktuális ajánlásokat az oltóanyag-gyártó cégeknek. A gyártásnál ezen prognózisok pontossága, valamint a rövid időtartam, ami alatt rendelkezésre kell bocsátani a nagy mennyiségű készítményt egyaránt nagy problémát jelent.

*Magyarországon ún. „split” vakcinaként a Begrivac, Fluarix, Waxigrip,
„alegység” vakcinaként az Influvac, teljes vírus tartalmazóként (3 éveseknél
idősebbeknek) a Fluval AB van forgalomban.
A kutatók modernebb vakcinákon dolgoznak. Ez azonban minden valószínűség
szerint a – még problémásabb – élővírussal való oltáshoz vezet. Az
első elő-vakcinát, a Flu-Mist-et már engedélyezték az USA-ban. Ez jelentősen
drágább, mint az elölt vakcina és azt a kockázatokat rejti magában,
hogy az oltott személy átviheti a vírust a környezetére, valamint további,
eddig pontosan fel nem mérhető mellékhatásokkal járhat, pl. hogy teljesen
új tulajdonságokkal rendelkező mutánsok alakulhatnak ki.
Svájcban ki kellett vonni a forgalomból egy élő-vakcinát, mert a beoltott
személyeknél számos esetben arcideg-bénulás lépett fel.
Minden eddigi influenzaoltásban találhatók olyan tojásfehérje-nyomok,
melyek a víruskultúrából származnak. Így elsősorban a súlyosabb tojásallergiában
szenvedő páciensek esetében veszélyes az oltás.
A Begrivac, a Stada és a Mutagrip vakcinák formaldehidet tartalmaznak,
az Influsplit SSW, Influvac és a Grippeimpfstoff Ratiopharm oltóanyagok
pedig higanyt (thiomersal-t). A csak 65 éves kortól engedélyezett Fluad
nevű oltóanyag a Chiron-Behringtől gyakrabban vált ki nemkívánatos
mellékhatásokat mint a szokásos vakcinák, valószínűleg az új segédanyag
MF 59 miatt (AT 2000).

A hatás-mellékhatás problematikájától eltekintve Németország egész lakosságának
évenkénti általános átoltása túlságosan drága lenne – évente kb. egymilliárd Euróba kerülne. Eddig az influenza elleni oltást az alábbi, az összlakosság kb. egy harmadát kitevő csoportoknak ajánlották nyilvánosan:
• 60 év fölöttiek.
• Olyan gyermekek, fiatalok és felnőttek, akik fokozott veszélyeknek vannak
kitéve valamilyen idült alapbetegségükből kifolyólag – pl. idült tüdő-,
szív- és vérkeringési problémák, máj- és vesebetegségek, cukorbetegség,
anyagcsere-zavarok, HIV fertőzés, továbbá szanatóriumok és
idősek otthonának lakói.
• Fokozottan veszélyeztetett személyek, mint az egészségügyi intézmények
munkatársai, akik munkájuk révén közösségben dolgoznak, és így
lehetséges fertőzés-forrást jelentenének a gondjaikra bízott rizikószemélyekre
nézve. Az említett „vírusterjesztőknek” adott oltás nem annyira a
személyes védelmet szolgálja, mint inkább a „gát” szerepét tölti be, megakadályozván a vírus gyors terjedését. A bár ritka, de esetleg súlyos mellékhatásokra való tekintettel, az egyén érdekei itt egyértelműen összeütközésbe kerülnek az össztársadalmi epidemiológiai célokkal.
Németországban az erősen veszélyeztetett személyeknek csupán egy harmada
oltatja be magát (EB 1999). Az egészségügyi hatóságok a gyógyszeriparral
karöltve egyre nagyobb PR tevékenységgel megpróbálják ezt az
arányt növelni. Az oltási ajánlások körének kiszélesítését fontolgatják. Az
USA az éllovas: Amerikában az influenza elleni oltást minden 6 és 23 hónap
közötti kisgyereknek és minden 50 év fölötti felnőttnek ajánlják, még
kismamáknak is javasolják („encouraged”) a terhesség 14. hetétől. Már
most látható, hogy a közeljövőben milyen oltási stratégia alakul ki nálunk
is. Influenzajárvány esetén a német hatóságok már ma általános átoltást javasolhatnak.

Az oltás hatásának időtartama és hatékonysága
Az oltásban lévő antigéntől függően a beoltottak 70-90%-a képez antitestet
(ellenanyagot) (Quast 1997). A tényleges, klinikai védőhatás azonban
ennél sokkal rosszabb: idősebb embereknél a védelem hatékonysága csupán
52 és 67% között van, a 65 év fölöttiek esetében az
amerikai Centers for Disease Control adatai szerint az oltás csak 30–40%-ban véd a betegségtől. Oltással tehát nem lehet megfékezni az influenzahullámokat.
A célzott védelem kizárólag azzal a vírussal szemben áll fenn, amely ellen
a vakcina készült, tehát többnyire csak egy tél időtartamára. Körülbelül
két hétig tart, amíg a beoltott személyek többségénél kimutatható az oltóanyagban található vírustípus ellen termelt antitest.

A 2003/2004-es influenzaszezonban az oltóanyag szinte hatástalan volt, mivel az összetételnél nem vették figyelembe a „Fujian” nevű influenzavírust (MMWR 2004).
Gyermekeknél az influenza ellenes oltás hatékonysága nagyon alacsony,
alig valamivel magasabb, mint a placebo-hatás (valahol a placebó hatás
és a 3x-os védelmi szint között van). A középfülgyulladás a beoltott és az
oltatlan gyerekek között ugyanolyan gyakori (Hobermann 2003). Dr. Luce
tanulmányában éves szinten átlagosan csak 1,2 lázas nappal kevesebbet
számított ki beoltott gyerekeknél, mint nem oltottaknál. A betegség költségeit
számítva a vakcinának 5 dollárnál kevesebbe kellene kerülnie ahhoz,
hogy anyagi szempontból nézve gazdaságos legyen (Luce 2001).

Az influenza elleni oltás mellékhatásai
Az influenza elleni oltásnak viszonylag kevés mellékhatása van, melyek
az oltandó személyek életkorának előrehaladtával azonban növekednek,
és a 65 évesek 14%-át, a 75-év fölöttieknek pedig 30 %-át érintik (Bernard
Valles 1996, Donalisio 2003). Bár a súlyos oltási szövődmények vagy maradandó
károsodások ritkák, az influenza-ellenes oltáskampányok sikere
esetén mégis számolni kell ezek megszaporodásával. Gyakrabban lépnek
fel mellékhatások intramuszkuláris (izomba történő) beadás után, ezért
jobb az oltóanyagot bőr alá fecskendezni (Francioni 1996).
Az oltóanyag folyamatos, szükségszerű változtatásai miatt bizonyos körülmények
között olyan mellékhatások is fellépnek, amelyek korábban ritkán,
vagy egyáltalán nem voltak megfigyelhetők. Így 1976-ban egy rettegett
influenzajárvány miatt Amerikában 50 millió embert oltottak be egy
vakcinával, ami által több ezer ember súlyos idegbénulásban, az ún.
Guillain-Barré-szindrómában betegedett meg. Ekkor az oltási programot
félbeszakították. Az influenzajárvány viszont ki sem tört.

Helyi és általános tünetek

Az oltást követő napokban gyakran fájdalom lép fel az oltás helyén, gyakoriak az olyan általános reakciók is, mint a levertség, fejfájás és a láz (CDC 1997). E tünetek valószínűsége növekvő életkorral emelkedik. A 11-15 éves gyerekek 14%-át érintik (Neuzil 2002). A beoltottak 5 %-a ún. okulo-respiratórikus szindrómával reagál,
melyet gyulladt szemek, arcduzzanat és légúti fertőzéses tünetek jellemeznek
(Scheifele 2003).

Allergiás reakciók és keringési zavarok: A könnyű szénanáthától az allergiás
sokkig terjedő allergiás reakciókat az oltás egyes összetevőivel szembeni
intolarencia váltja ki. Mindenekelőtt a víruskultúrából származó tojásfehérje
részei okozhatnak a tojásra allergiás személyeknél heves reakciókat.

A tojásallergiát azonban maguk is elindíthatják. Kétely esetén az oltás előtt allergiavizsgálatot kell végezni. Először tojásfehérjével és pozitív reakció esetén magával az oltóanyaggal is.

Asztma: Az asztmások abba a csoportba tartoznak, akik számára a STIKO
különösen ajánlja az oltást. Ennek a haszna azonban kétséges. A tanulmányok
állása szerint az oltást ezeknél a személyeknél különösen óvatosan
kell alkalmazni. 255 felnőtt asztmás páciensből 18-nak az influenzaoltás
utáni két hétben határozottan rosszabbodott a tüdőfunkciója. Egy tudományos tanulmányokat áttekintő cikk már több évvel ezelőtt arra a következtetésre jutott, hogy nem áll rendelkezésre elegendő adat az asztmások influenza elleni beoltásának hasznosságáról és kockázatairól. Asztmás gyermek esetében egyértelműen az oltás hátrányai vannak túlsúlyban: két, több mint 1.300 gyereken
végzett tanulmány szerint az oltás után megnőtt az asztmás rohamok száma
a placebó-csoporthoz viszonyítva, az egyikben pedig egyenesen duplájára
nőtt a roham kockázata.

Autoimmun reakciók: Az influenza elleni vakcina autoimmun megbetegedést
előidéző hajlamát több tanulmány támasztja alá, melyek szerint az oltás
után az antitestek gyakran a szervezet saját lymphocitái ellen fordultak.

Az oltást követő tíz napban alkalmanként érgyulladás (vasculitis)
figyelhető meg, mely lázban, betegségérzetben és – mindenekelőtt a lábon
– bőrvérzésben mutatkozik meg. Legrosszabb esetben a bőr hólyagos lesz,
sebek alakulnak ki rajta, ritkán idült vesegyulladás, belső vérzések lépnek
fel. Nagyon ritkán ízületi panaszok és izomgyulladások alakulnak ki (Thurairajan 1997).
A Fluad nevű influenza ellenes oltóanyagban található segédanyagot, az
MF59-et a lupus erythematodes nevű autoimmun betegséggel hozzák
összefüggésbe (Satoh 2003).
Neurológiai szövődmények: Az influenza ellenes oltás genetikailag terhelt
egyéneknél autoimmun reakciót válthat ki az idegszövetekkel szemben,
mely az idegpályák elvelőtlenedéséhez vezet (sclerosis multiplex). Ez okozhatja egyes idegek vagy idegcsoportok funkciójának zavarait, de súlyos neurológiai megbetegedések – mint pl. az ADEM (akut demyelinizáló encephalomyelitis) kiváltója is lehet (Nakamura 2003).
A szakirodalom ideggyulladásokat és ahhoz kapcsolódó panaszokat ír le,
mint például – elsősorban a fej és a kar környékén érzett – fájdalom vagy
érzékelési zavarok. A látóideg gyulladása miatt látási zavarok, a szemizom bénulásai következtében pedig kancsalítás vagy kettős látás léphet fel (Hennessen 1977). W. Ehrengut (1977) abból indul ki, hogy 700.000-
1,3 millió beoltott személy közül egy neurológiai károsodást szenved.
A influenza ellenes oltás és a Guillain-Barré-szindróma – egy súlyos, kiterjedő bénulással járó megbetegedés – közötti összefüggés biztosra vehető
(Bryan 1977). 1991 és 1999 között az USA-ban 382 eset vált ismertté,
melyek a leggyakrabban az oltást követő 12. napon léptek fel (Geier
2003). Lasky (1998) számításai szerint beoltott személyeknél e betegség
kockázata kétszer olyan magas, mint nem oltottaknál. Bár ennek kockázatát
1 millió vakcina-adagra nézve csak 1-re becsülik, általános átoltottság
esetén az egész életre szóló kockázat kb. 13.000:1 lenne. A Guillain-
Barré-szindróma halálozási aránya felnőtteknél 6%, ami növekvő korral
együtt még növekszik (Hurwitz 1981). Az 1976-os amerikai influenza ellenes
kampány alatt kivételesen magas volt a Guillain-Barré-szindróma és
az egyéb súlyos idegrendszeri reakciók aránya (Hennessen 1978, Safranek
1991, Kimman 1992); így abban az évben 5 influenzaoltás okozta encephalopátiás
(agykárosodásos) esetet jeleztek. Összetettebb neurológiai károsodásokat is dokumentáltak, mint az inkontinencia, potenciazavarok,
szédülés, járási zavarok, egészen a harántléziós tünetegyüttesig (Wells
1971, Ehrengut 1977, Hennessen 1977, Poser 1982, Bakshi 1996). Alkalmanként
pszichés problémák is fellépnek, pl. a kezdeményezőkedv elvesztésével,
gondolkodásbeli zavarokkal, hallucinációkal vagy depresszióval
(Woods 1964, Stöhr 1976). Az influenza elleni oltás és a szklerózis
multiplex közötti összefüggés eddig még nem nyert bizonyítást.

Összefoglalás

Az influenza kellemetlen, ám egészséges egyének számára szinte mindig ártalmatlan betegség.
Veszélyes szövődmények szinte kizárólag 65 éven felülieknél vagy krónikus betegségben szenvedőknél fordulnak elő – egyedül ezen rizikócsoportok esetében kell az oltást fontolóra venni. Ám pont az idős embereknél és a gyerekeknél meglehetősen alacsony az oltás hatékonysága.
Az oltás nem magától az influenzás betegségtől véd meg, hanem csupán csökkenti a szövődmények veszélyét. Az átlagos lázas megfázásoktól az oltás nem véd.
Olyan vakcinákat kell előnyben részesíteni, mint pl. az Infectovac
Flu, mely nem tartalmaz higanyt és MF59-et.
Az oltóanyag jobban tolerálható, ha bőr alá és nem az izomba fecskendezik.
Bár az oltási szövődmények ritkák, de esetlegesen súlyosak.

Részlet: DR. MARTIN HIRTE VÉDŐOLTÁS PRO ÉS KONTRA című könyvéből

Irodalom
AGI (Arbeitsgemeinschaft Influenza): Saisonabschlussbericht der Arbeitsgemeinschaft Influenza
2002/2003. http://influenza.rki.de/agi/SaisonBerichtArchiv/2002.pdf
AT (Arznei-telegramm): Neue Konzepte gegen Virusgrippe: Vielversprechend? AT 1999,
10:98-100
AT (Arznei-telegramm): Influenza-(»Grippe«-)Impfstoff Fluad. AT 2000, 9: 75
AT (Arznei-telegramm): Prophylaxe und Therapie der Virusgrippe mit Oseltamivir (Tamiflu)?
AT 2002, 33(10): 98-99

Bakshi, R., Mazziotta, J. C.: Acute transverse myelitis after influenza vaccination: magnetic
resonance imaging findings. J Neuroimaging 1996, 6(4): 248–250
Bernad Valles, M., Nunez Mateos, J. C., Castillo Soria, O., et al.: Reacciones adversas con
diferentes tipos de vacuna antigripal. Med Clin (Barc) 1996;106(1): 11–14
Bueving, H.J., Bernsen, R.M., de Jongste, J.C., van Suijlekom-Smit, L.W. et a.: Influenza
vaccination in children with asthma: randomized double-blind placebo-controlled trial.
Am J Respir Crit Care Med 2004, 169(4):488-93
Bryan, J., Noble, G. R.: Guillain-Barré Syndrome after administration of killed vaccines.
Genf: Ref: IABS Symposium on Influenza Immunization, 1. 6. – 4. 6. 1977
Cates C.J., Jefferson T.O., Bara A.I., Rowe B.H.: Vaccines for preventing influenza in people
with asthma (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000;4): CD000364
CDC (Centers for Disease Control): Prevention and Control of Influenza – ACIP Recommendations.
2003, 52(RR08): 1-36.
Christy, C., Aligne, C.A., Auinger, P., Pulcino, T., Weitzman, M. : Effectiveness of influenza
vaccine for the prevention of asthma exacerbations. Arch Dis Child 2004, 89(8):734-5.
Donalisio M.R., Ramalheira R.M., Cordeiro R.: Eventos adversos após vacinação contra influenza
em idosos, Distrito de Campinas, SP, 2000. Rev Soc Bras Med Trop 2003,
36(4):467-71
EB (Epidemiologisches Bulletin) 1999, 18: 131
Ehrengut, W., Allerdist, H.: Über neurologische Komplikationen nach der Influenzaschutzimpfung.
Münch med Wschr 1977, 119: 705–710
Felix, J. K., Schwartz, R. H., Myers, G. J.: Isolated Hypoglossal Nerve -Paralysis Following
Influenza Vaccination. Amer J Dis Child 1976, 130(1): 82–83
Francioni, C., Rosi, P., Fioravanti, A., Megale, F., Pipitone, N., Marcolongo, R.: La vaccinazione
antiinfluenzale in soggetti affetti da artrite reumatoide: risposta clinica ed anticorpale.
Recenti Prog Med 1996, 87(4): 145–149
Furlow TW: Neuropathy after Influenza Vaccination. Lancet 1977, 1(8005): 253-4
Geier M.R., Geier D.A., Zahalsky A.C.: Influenza vaccination and Guillain Barre syndrome.
Clin Immunol 2003, 107(2):116-21
Hennessen, W., Jacob, H., Quast, U.: Neurologische Affektionen nach -Influenza-Impfung.
Der Nervenarzt 1978; 49: 90–96
Hoberman, A., Greenberg, D.P., Paradise, J.L., Rockette, H.E.: Effectiveness of inactivated
influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled
trial. JAMA 2003, 290(12):1608-16
Hurwitz E.S., Schonberger L.B., Nelson D.B., Holman R.C.: Guillain-Barré syndrome and
the 1978–1979 influenza vaccine. N Engl J Med 1981, 304:1557–61
Kimman, T. G.: Risks connected with the use of conventional and genetically engineered

vaccines. Vet Quarterly, 1992, 14/3: 110–118
Knuf, M., Kampmann, C., Habermehl, P.: Impfungen bei allergischen Kindern. Kinder- und
Jugendmedizin 2004, 2:5-10
Lasky, T., Terracciano, G. J., Magder, L., Koski, C. L., Ballesteros, M., Nash, D., Clark, S.,
et al.: The Guillain-Barré-syndrome and the 1992–1993 and 1993–1994 influenza vaccines.
N Engl J Med 1998, 339(25): 1797–1802
Luce BR, Zangwill KM, Palmer CS, Mendelman PM et al: Cost-effectiveness analysis of an
intranasal influenza vaccine for the prevention of influenza in healthy children. Pediatrics
2001, 108(2):E24
MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report): Preliminary Assessment of the Effectiveness
of the 2003-04 Inactivated Influenza Vaccine: Colorado, December 2003.
MMWR 2004, 53(1):8-11.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5301a3.htm
Monto, A. S.: Using antiviral agents to control outbreaks of influenza A infection. Geriatrics
1994, 49(12): 30–34
Murthy, J.M.: Acute disseminated encephalomyelitis. Neurol India 2002, 50:238-43
Nakamura, N., Nokura, K., Zettsu, T., Koga, H. et al.: Neurologic complications associated
with influenza vaccination: two adult cases. Intern Med. 2003, 42(2):191-4
Neuzil, K.M., Edwards, K.M.: Influenza vaccines in children. Semin Pediatr Infect Dis 2002,
13(3):174-181
Nichol, K. L., Wuorenma, J., von Sternberg, T.: Benefits of influenza vaccination for low-,
intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998, 158(16): 1769–1776
Nguyen-Van-Tam, J. S., Ahmed, A. H., et al.: Randomized Placebo-controlled Crossover
Trial on Effect of Inactivated Influenza Vaccine on Pulmonary Function in Asthma. Lancet
1998, 351(9099): 326–331
Quast, U., et al.: Impfreaktionen. Hippokrates (2. Aufl.), Stuttgart 1997
Palache, A. M.: Influenza subunit vaccine – ten years experience. Eur J Clin Res 1992, 3: 117-38
Poser, C. M.: Neurological complications of swine influenza vaccination. Acta Neurol Scand
1982, 66(4): 413–431
Safranek, T. J., Lawrence, D. N., Kurland, L. T., Culver, D. H., Wiederholt, W. C., Hayner,
N. S., et al.: Reassessment of the association between Guillain-Barré syndrome and receipt
of swine influenza vaccine in 1976–1977: results of a two-state study. Expert Neurology
Group. Am J Epidemiol 1991, 133(9): 940–951
Satoh, M., Kuroda, Y., Yoshida, H., Behney, K.M.: Induction of lupus autoantibodies by adjuvants.
J Autoimmun 2003, 21(1):1-9.
Scheifele D.W., Duval B., Russell M.L., Warrington R. et al.: Ocular and respiratory symptoms
attributable to inactivated split influenza vaccine: evidence from a controlled trial

involving adults. Clin Infect Dis 2003, 36(7):850-7
Schumm, F.: Neurologische Komplikationen nach Grippe-Impfung. Fragen aus der Praxis.
Dtsch med Wschr 1976; 101(18): 720–721
Stepanova, L. A., Linde, A., Naikhin, A. N., Bichurina, M. A., Paramonova, M. S.: Spetsificheskii
immunnyi otvet na vaktsinatsiiu inaktivirovannoi grippoznoi vaktsinoi v zavisimosti
ot prevaktsinal’nogo statusa i vozrasta vaktsiniruemykh (Specific immune response
to vaccination with an inactivated flue vaccine depending on prevaccine status and
age of the person vaccinated). Vopr Virusol 2000;45(2): 26–29
Stöhr, M., Mayer, K.: Neurologische Erkrankungen nach Grippeschutzimpfung. Med Welt
1976; 27: 912–914
Thurairajan, G., Hope-Ross, M. W., Situnayake, R. D., Murray, P. I.: Polyarthropathy, orbital
myositis and posterior scleritis: an unusual adverse reaction to influenza vaccine. Br
J Rheumatol 1997, 36(1): 120–123
Wells, C. E. C.: A neurological note on vaccination against influenza. Br Med J 1971,
3(777): 55–56
Woods, C. A., Ellison, G. W.: Encephalopathy following Influenza Immunization. J. Pediat
1964, 65(5): 745–748
Yamane, N., Uemura, H.: Serological examination of IgE- and IgG-specific antibodies to egg
protein during influenza virus -immuniza-tion. Epidemiol Infect 1988, 100(2): 291–299
Yanai-Berar, N., Ben-Itzhak, O., Gree, J., Nakhoul, F.: Influenza vaccination induced leukocytoclastic
vasculitis and pauci-immune crescentic glomerulonephritis. Clin Nephrol
2002, 58(3):220-3